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お名前
フリガナ
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生年月日
昭和
平成
年
月
日
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性別
男
女
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市区町村
番地※建物名、部屋番号
TEL
FAX
携帯電話
開業予定時期
平成
年
月頃
開業予定地域
第1希望
第2希望
第3希望
開業予定用途地域
住宅地
駅前
オフィス街
どこでも良い>
その他
標榜予定科目
開業形態
継承
新規
未定
その他
取引形態
売買
賃貸
未定
その他
希望物件
一戸建て診療所
ビル診療所
未定
その他
開業規模
無床
有床
その他
希望面積
m
2
程度(住居部分、駐車場スペース等を除く有効面積のみ記入)
希望面積
m
2
程度(住居部分、駐車場スペース等を除く有効面積のみ記入)
住居形態
職場と住居は一緒が良い
職場と住居は離したい
未定
薬局形態
院内
院外
総予算
万円程度
自己資金
有り
万円程度
無し
担保となる資産等
有り
無し
保証人となる人物
有り
無し
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有り
無し
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